Was tue ich, wenn die Privatversicherung oder Beihilfe mir schreibt?

Der unserer Meinung nach wichtigste Aspekt der Zahnarzt - Kostenträger - Beziehung ist: es gibt keine direkte Beziehung!

• Zahnarzt und Patient haben eine Beziehung und schließen einen Dienstleistungsvertrag, der nicht notwendigerweise schriftlich vorhanden sein muss. Indem der Patient sich in Behandlung begibt, bestätigt er durch sein Handeln, dass er das so will.
• Patient und Versicherung haben einen Versicherungsvertrag und ein entsprechendes Versicherungsverhältnis, bisweilen gibt es auch eine Beihilfe des Dienstherren bei staatsbediensteten Patienten und deren Angehörigen, also ein dahinter stehendes Dienstverhältnis. In beide Verhältnisse ist der Zahnarzt nicht eingebunden.

Im Bereich der Gesetzlichen Krankenversicherung ist es üblich, dass eine Anfrage der Versicherung direkt von der Zahnarztpraxis beantwortet wird. Hier besteht jedoch ein weiterer direkter Vertrag* zwischen der GKV und dem Vertragszahnarzt, hieraus entstehen beiderseitige Verpflichtungen.

Wenn eine Zahnarztpraxis aber eine patientenbezogene Anfrage einer Privatversicherung direkt beantwortet, kann dies eine Verletzung der medizinischen Schweigepflicht bedeuten! Daher müssen Zahnarztpraxen sich der Rechtsverhältnisse bewusst sein!

* dies ist eine vereinfachte Darstellung, tatsächlich bestehen mehrere Verträge, die über die Kassenzahnärztliche Vereinigung zusammengeführt werden. Für die Betrachtung hier genügt jedoch die vereinfachte Darstellung...

Hintergrundwissen...

Bitte beachten Sie auch die entsprechenden Abschnitte und Praxis - Tipps im Bereich "Hintergrundwissen"!

Umgang mit Erstattungsstellen

Seien Sie stets höflich und geduldig. Das kann schwer sein.

Beantworten Sie am Ende nur die Fragen, kurz und knapp. Wenn Sie etwas nicht wissen, schreiben Sie, dass Sie es nicht wissen. Leisten Sie keine Detektivarbeit beim Patienten, vor allem nicht für Fragen, die sich die Versicherung ebenso gut vom Patienten selbst beantworten lassen kann, wie z.B. wann er wo in Behandlung war und wie viele Jahre ein Zahn nun fehle.

Beantworten Sie also nur die Fragen, die sich auf den konkreten Behandlungsfall beziehen und halten Sie sich aus nicht - zahnärztlichen Aspekten heraus. Anders herum gesagt: lassen Sie sich nicht in das Versicherungsvertragsverhältnis und dort entstehende Streitigkeiten hineinziehen!

Bevor Auskünfte gegeben werden, sind folgende Punkte abzuklären

• liegt eine individuelle und konkrete Schweigepflichtsentbindung vor? Die Unterschrift des Versicherten unter dem Versicherungsvertrag von irgendwann reicht hier regelmäßig nicht aus, lassen Sie sich von der Versicherung eine individuelle und konkret auf den Behandlungsfall zugeschnittene Schweigepflichtsentbindung zustellen.
  Fall Sie diese direkt von Ihrem Patienten einholen, sollten Sie dabei schriftlich darauf hinweisen, dass für den Patienten eventuell Rechtsfolgen entstehen, über die er sich beim Anwalt informieren möge - Zahnärzte sind ja nicht zur Rechtsberatung befugt. Hier darf man ruhig sagen, dass man das als Zahnarzt nicht überblicken kann und nicht darüber beraten darf. Punkt.
• möglichst keine Herausgabe von Originalunterlagen, Kopien dürfen berechnet werden. Die Bundeszahnärztekammer ist - wie wir auch - der Auffassung, dass der Inhalt der gesamten Patientenkartei nicht in die Hände der Versicherer gehört. Zur Beurteilung der Notwendigkeit von Leistungen im konkreten Fall sollten immer die aktuellen konkreten Befundunterlagen ausreichen.
  CD`s, die gebrannt werden, Modelle, die kopiert werden - all das kostet Zeit und Geld,... hierzu weiter in den nächsten beiden Punkten:
• Fragt eine Versicherung direkt in der Zahnarztpraxis an, so ist die Kostenübernahme zu klären.
  So lange es sich nicht um eine Verpflichtung des Zahnarztes aus dem Behandlungsvertrag handelt, wie etwa Nachbegründung einer Faktorerhöhung, sollte der Kostenträger auch die entstehenden Kosten tragen.
  Da er aber kein Patient ist und die Auskunft in aller Regel nicht medizinisch notwendig ist, ist nicht nach GOZ/GOÄ abzurechnen, sondern es ist aufwandsangemessen eine Rechnung nach BGB zu erstellen!
  Versicherer bieten gern mal eine GOÄ 75 - einen Arztbrief - als Honorar an. Die Abrechnung nach GOÄ mit einer Versicherung ist aber nicht statthaft, die GOÄ ist für Patientenbehandlungen gedacht. Die angebotene Summe reicht zudem nur für wenige Minuten der Tätigkeit.
  
• Fragt ein Patient mit einem Brief eines Kostenträgers in der Zahnarztpraxis an, so dokumentiert er hier seinen Willen, dass die Praxis diesen Brief beantwortet.
  Zum einen sollte der Patient nun ggf. schriftlich darauf aufmerksam gemacht werden, dass ggf. Rechtsfolgen entstehen und die Beratung durch einen Anwalt sinnvoll sein kann. Punkt.
  Dann sollte - da die Auskunft versicherungstechnischer Natur und nicht medizinisch notwendig ist - entweder auch hier eine Berechnung nach BGB oder eine Berechnung als Verlangensleistung vereinbart werden. Hier könnte z.B. eine GOÄ 75 mit passend angehobenem Faktor eingesetzt werden. Eine Verlangensleistung muss nicht medizinisch notwendig sein und der Rechnungsempfänger ist kein Unternehmen sondern ein Patient.
  
  Seien Sie sich darüber im Klaren:
  - medizinisch nicht notwendige Leistungen dürfen nur im Falle des Verlangens nach GOÄ und GOZ erbracht werden und
  - wer eine Musik bestellt, bezahlt sie auch.
  Ob die Versicherung dies ihrem Versicherten erstattet, ist Sache des Versicherungsverhältnisses und geht den Zahnarzt nichts an.
  Planen Sie eine solche Verlangensleistung in umfangreichenen Heil- und Kostenplänen eventuell gleich mit ein. So können Versicherter und Versicherung von vornherein informiert werden, dass es etwas kosten wird, Sie zu bemühen und im Fall der Fälle liegt die Patienteneinwilligung bereits vor.