1. § 4 Absatz 1 erläutert den Begriff „Gebühren“. Gebühren sind die Vergütungen, die sich für die im Gebührenverzeichnis der GOZ aufgelisteten zahnärztlichen Leistungen auf der Grundlage der zugeordneten Punktzahl und des Punktwertes (§ 5 Absatz 1 Satz 3) unter Anwendung des Steigerungssatzes ergeben.

2. § 4 Absatz 2 Satz 1 enthält die Legaldefinition des Begriffes „eigene Leistungen“. Gebühren kann der Zahnarzt danach nur für selbstständige zahnärztliche Leistungen berechnen, d.h. nur für Leistungen, die weder Bestandteil, noch besondere Ausführung einer anderen, ebenfalls berechneten Leistung sind. Die Leistung muss zudem von ihm selbst oder unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht worden sein. Die Leistung muss vom liquidationsberechtigten Zahnarzt persönlich, vom selbst nicht liquidationsberechtigten Zahnarzt im Auftrage oder vom zahnmedizinischen Fachpersonal (delegierbare Leistungen nach § 1 Absätze 5 und 6 ZHG) erbracht worden sein.

3. § 4 Absatz 2 Satz 2 grenzt den Begriff der selbstständigen „zahnärztlichen Leistung" ab, indem er klar stellt, dass für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnet werden kann, wenn für die andere Leistung eine Gebühr berechnet wird. Die Doppelberechnung von Teilleistungen wird damit ausdrücklich ausgeschlossen.

4. Dieser Grundsatz wird in Satz 3 bekräftigt, wenn es hier heißt: „Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte.“ Satz 3 ist also lediglich eine auf operative Leistungen bezogene Erläuterung des Begriffes "selbständige Leistung". Für eine Leistung, die ein methodisch notwendiger operativer Einzelschritt einer im Gebührenverzeichnis aufgeführten Zielleistung ist, kann der Zahnarzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die im Gebührenverzeichnis aufgeführte Zielleistung eine Gebühr berechnet. Methodisch notwendige operative Einzelschritte sind diejenigen zahnärztlichen Leistungen, die immer anfallen, damit der Zahnarzt den Leistungsinhalt einer Gebührenziffer erfüllen kann. Eine nur gelegentliche Notwendigkeit reicht nicht. Oder anders ausgedrückt: Gebührenrechtlich unselbstständiger Bestandteil einer anderen Leistung ist eine Leistung grundsätzlich dann, wenn ohne deren Leistungsinhalt die andere Leistung nach ihrem technischen Ablauf oder anderen für die Leistungserbringung bestimmenden Faktoren nicht erbracht werden kann. In der Regel sind das also die jenigen Maßnahmen, die notwendig sind, damit sich der Zahnarzt den Zugang zum Operationsgebiet verschaffen kann, ferner der Leistungsinhalt der Operationsleistung und schließlich der Wundverschluss. Die Regelung beruht im Kern auf der Annahme, dass der Verordnungsgeber bei der Kalkulation der operativen Leistung alle methodisch notwendigen operativen Einzelschritte berücksichtigt hat. Soweit dies der Fall ist, käme es in der Tat bei der Berechnung zu einer doppelten Vergütung.

5. Wann eine Leistung „methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung“ ist, definiert § 4 Absatz 2 Satz 4 wie folgt: Eine Leistung methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist. Erforderlich ist daher, dass zum einen die Leistungsbeschreibung der „Zielleistung“ ausdrücklich die andere Leistung zu ihrem Bestandteil macht (vgl. z.B. Allgemeine Bestimmung Ziffer 1 zum Abschnitt E: Die primäre Wundversorgung (z. B. Reinigen der Wunde, Glätten des Knochens, Umschneidung, Tamponieren, Wundverschluss ohne zusätzliche Lappenbildung, gegebenenfalls Fixieren eines plastischen Wundverbandes) ist Bestandteil der Leistungen nach Abschnitt E und nicht gesondert berechnungsfähig.) Zusätzlich muss die Leistung auch in der Bewertung der Leistung berücksichtigt worden sein. Das ist stets dann nicht der Fall, wenn die Vergütung des möglichen Leistungsbestandteils außer Verhältnis zur Vergütung der vermeintlichen Zielleistung steht. Ist nur eine der beiden in Satz 4 genannten Voraussetzung nicht erfüllt, verbleibt es bei der gesonderten Berechenbarkeit beider Leistungen.

6. Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für Füllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarf, für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten sowie für Lagerhaltung abgegolten, soweit nicht im Gebührenverzeichnis etwas anderes bestimmt ist. Bei den Praxiskosten handelt es sich um Aufwendungen, die ohne Möglichkeit der Zuordnung zu einzelnen Patienten allgemein, durch die Einrichtung und den Betrieb einer Praxis entstehen (z. B. Löhne, Strom, Wasser, Bürobedarf). (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 16.1.1991, Az.: 6 RKA I2/90). Abgegolten sind zudem die Kosten des Füllungsmaterials, das heißt des am Patienten verwendeten plastischen Materials. Das bei zahntechnischen Leistungen verwendete Material kann über die Regelung des § 9 Absatz 1 gesondert berechnet werden. Bei den gleichfalls abgegoltenen Kosten des Sprechstundenbedarfs, d.h. insbesondere Kleinmaterialien (z. B. Mulltupfer, Watte- oder Schaumstoffpellets) und geringwertige Medikamente (H2O2, Alkohol). Die Kosten der Anwendung von Instrumenten und Apparaten, also die Kosten der Behandlungseinheit, der Zangen, Spiegel usw. sind ebenfalls nicht gesondert berechenbar – weder als Anschaffungskosten-, noch als Kosten der (Ab-)Nutzung. Mit der Aufnahme der Lagerhaltungskosten in die abgegoltenen Praxiskosten wird die Rechtsprechung BGH (Urteil vom 27. Mai 2004 zu Lagerhaltungskosten als mit den Gebühren abgegoltene Praxiskosten) übernommen. Aufgrund des BGH-Urteils vom 27.05.2004 (Az: III ZR 264/03) muss davon ausgegangen werden, dass sich die Instanzgerichte der Bewertung des BGH anschließend werden, der die Materialkosten als getrennt berechenbar ansieht, sofern die Zumutbarkeitsgrenze überschritten ist. Ausgehend hiervon ist die Zumutbarkeitsgrenze mindestens dann überschritten, wenn die Materialkosten den Einfachsatz der zugrundeliegenden Gebühr aufbrauchen. Dessen ungeachtet ist, wenn besonders teure Materialien zur Anwendung kommen, der Abschluss einer Vergütungsvereinbarung, die die Materialkosten hinreichend berücksichtigt, das Mittel der Wahl. Von der allgemeinen Abgeltungsregel sind diejenigen Kosten ausgenommen, die im Gebührenverzeichnis ausdrücklich als gesondert berechenbar ausgewiesen sind. Gesondert berechnungsfähig sind danach insbesondere:

• Abformmaterialien
• Anästhetika (Geb.-Nrn. 0090, 0100 GOZ)
• antibakterielle Materialien (Geb.-Nr. 4025 GOZ)
• atraumatisches Nahtmaterial
• einmal verwendbare Knochenkollektor oder –schaber (Geb.-Nrn. 4110, 9090 GOZ)
• Implantate, Implantatteile, Einmal-Implantatfräsen
• Knochenersatzmaterial
• konfektionierte apikale Stiftsysteme
• konfektionierte Kronen (Geb.-Nr. 2250 GOZ)
• konfektionierte Provisorien (Geb.-Nrn. 2260, 2270 GOZ)
• Materialien zur Förderung der Blutgerinnung
• Materialien zur Förderung der Geweberegeneration
• Materialien zum Verschluss von oberflächlichen Blutungen (bei hämorrhagischen Diathesen oder wenn dies zum Schutz wichtiger anatomischer Strukturen (z.B. Nerven) erforderlich ist)
• Materialien zur Fixierung von Membranen (Abschnitt E, Abschnitt K)
• Medikamententräger (Geb.-Nr. 1030 GOZ)
• nur einmal verwendbare Nickel-Titan-Instrumente zur Wurzelkanalaufbereitung
• nur einmal verwendbare Explantationsfräsen (Abschnitt K)
• Verankerungselement (Geb.-Nr. 2195 GOZ)

7. Hat der Zahnarzt selbst zahnärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter erbracht, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, z. B. bei ambulanter Krankenhausbehandlung (die Kosten entstehen hier nicht dem Zahnarzt, sondern dem Krankenhaus), dann dürfen dem Patienten diese Kosten nicht gesondert in Rechnung gestellt werden, sondern sie sind mit den zahnärztlichen Gebühren abgegolten.

8. § 4 Absatz 4 Satz 1 wiederholt die selbstverständliche Folge aus der Regelung des Absatz 3: Mit den Gebühren abgegoltene Kosten dürfen nicht gesondert berechnet werden.

9. Der Grundsatz aus Satz 1 - Mit den Gebühren abgegoltene Kosten dürfen nicht gesondert berechnet werden – darf auch nicht durch eine Abtretung des Vergütungsanspruchs umgangen werden. Eine gleichwohl vorgenommene Abtretung wäre gegenüber dem Zahlungspflichtigen nach § 4 Absatz 4 Satz 2 unwirksam.

10. § 4 Absatz 5 verpflichtet den Zahnarzt, den Zahlungspflichtigen darüber zu unterrichten, wenn er Dritte in die Behandlung einbindet, die einen eigenen Zahlungsanspruch gegen den Zahlungspflichtigen erhalten. Das ist z.B. bei Laboruntersuchungen der Fall, bei denen ein Behandlungsvertrag zwischen Laborarzt und Patient geschlossen wird und damit direkte Zahlungspflichten entstehen. Aus diesem Grund ist die Beauftragung des zahntechnischen Labors von dieser Regelung nicht erfasst. Der Zahntechniker schließt den Werkvertrag mit dem Zahnarzt ohne Vertragsbeziehungen zum Patienten. Die hier veranlassten Kosten sind als Auslagen nach § 9 Absatz 1 berechenbar. Der Zahnarzt genügt seiner Unterrichtungspflicht, wenn er über den Umstand informiert, dass der Dritte eigene Honoraransprüche geltend machen wird. Angaben zur Höhe der zu erwartenden Vergütung sind dagegen nicht erforderlich.

Absatz 1

Redaktionelle Folgeänderung der Einführung eines Liquidationsvordrucks als Anlage 2 dieser Verordnung.

Absatz 2

Die Ergänzung des Absatzes 2 um einen neuen Satz 3 entspricht einer Regelung der GOÄ, die durch Beschluss des Bundesrates zur Vierten Verordnung zur Änderung der GOÄ in § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ aufgenommen wurde. Nach der dortigen Begründung dient sie der Klarstellung und Verdeutlichung der Anwendung des Ziel- und Komplexleistungsprinzips auch im operativen Bereich. Das Zielleistungsprinzip dient der Vermeidung von Doppelvergütungen. Für den Bereich der operativen Leistungen hat dies wegen der Vielzahl operativer Gebührenpositionen und im Hinblick auf deren Kombinierbarkeit besondere Bedeutung. Die Geltung des Zielleistungsprinzips wird deshalb für den operativen Bereich ausdrücklich hervorgehoben. Mit dem neuen Satz 4 wird das Zielleistungsprinzip nach Satz 2 präziser beschrieben. Im Hinblick auf die Zielsetzung der Vermeidung von Doppelvergütungen wird klargestellt, dass eine Leistung dann als notwendiger Bestandteil der anderen Leistung anzusehen ist, wenn sie von deren Leistungsbeschreibung umfasst ist und auch bei der Bewertung berücksichtigt worden ist.

Absatz 3

Mit der Ergänzung in Absatz 3 Satz 1 wird klargestellt, dass auch die Kosten für Lagerhaltung grundsätzlich als Praxiskosten mit den Gebühren abgegolten sind. Dies entspricht der Rechtsprechung zum bisherigen Recht (BGH, Urteil vom 27. Mai 2004 – III ZR 264/03 -).