typische Probleme mit Kostenerstattern und passende Textbausteine

Für Ihren Widerspruch beim Kostenerstatter sinnvolle Texte einfach mit der Maus markieren, kopieren (Strg+C) und in Ihr Schreiben an Ihre Versicherung einfügen (Strg+V)!

Kostenerstatter: "Ein Knochenaufbau muss mit der GOZ 4110 oder GOZ 9100 abgerechnet werden."

Die GOZ 4110 beschreibt das Auffüllen parodontaler Knochendefekte mit Knochenersatzmaterial. Sie ist also nur bestimmt für Knochendefekte, die durch Erkrankungen des Halteapparates (Parodontium) entstanden und auf sie begrenzt sind.

Die GOZ 9100 beschreibt den Aufbau des zahntragenden Kieferfortsatzes (Alveolarfortsatz). Hiermit ist ein volumenvergrößernder Aufbau der Hartsubstanz gemeint.

In meinem Behandlungsfall wurde nach GOÄ 2442 eine Unterfütterung von Weichgewebe mit Fremdmaterial (alloplastischem Material) vorgenommen. Die Leistungsbeschreibung der GOZ 4110 / GOZ 9100 wurde also sichtbar nicht erfüllt, da der Eingriff nich nur / nicht primär mit dem Ziel eines Knochenaufbaus verbunden war, sondern die Weichgewebeunterfütterung therapeutische Absicht war.

Die Erstattung einer anderen als der in der Rechnung ausgewiesenen Leistungsposition ist daher zurückzuweisen, vielmehr hat nach unserem Vertrag eine Erstattung der sachlich offensichtlich korrekten Rechnung nach Leistungsangabe der Liquidation zu erfolgen.

Die willkürliche Umdeutung oder medizinische Indikationsänderung obliegt keinem Sachbearbeiter einer Versicherung, sollten Sie Zweifel an der Korrektheit der Rechnung haben, steht Ihnen der Weg über einen unabhängigen Gutachter der Zahn-/Ärztekammer zu Ihren Lasten offen. Die Erstattungspflicht bleibt davon zunächst unberührt.

Ich darf sie daher zur umgehenden Erstattung der korrekt berechneten Leistung auffordern.

Kostenerstatter: "Die GOÄ 2442 darf nur als selbständige Leistung (§ 4 GOÄ) erbracht werden, nicht mit der GOZ 9090 oder 9100 o.ä. zusammen."

Eine "Selbständige Leistung" ist nicht gleich einer "alleinigen Leistung", die nur einmal pro Tag/Sitzung und nur ohne andere Leistungen erbracht oder abgerechnet werden dürfte. Eine Selbständige Leistung ist eine Leistung, die einen eigenen Zeitabschnitt beansprucht, der einen klaren Anfang und ein klares Ende hat, jedoch auch unterbrochen werden kann. Es ist auch nicht schädlich für die Berechenbarkeit, wenn notwendige Teilschritte, z.B. operativer Zugang oder Nahtverschluss nur einmal erfolgen, obwohl mehrere selbständige Leistungen im gleichen Gebiet nacheinander erbracht werden. Eine Implantation nach GOZ 9010 kann z.B. gleichzeitig mit einem Knochenaufbau nach GOZ 9100 erbracht und zugleich berechnet werden.

Ist allerdings eine Leistung ausdrücklich in der Beschreibung einer anderen ausgeschlossen, so gilt dieser Ausschluss, eine Entnahme von Knochenspänen nach GOZ 9090 ist z.B. nicht ortsgleich zusammen mit der 9100 abrechenbar, auch nicht, wenn Knochenspäne entnommen werden, denn die 9100 schließt dies aus.

Keine Leistung schließt die GOÄ 2442 aus.

Sie ist auch nicht Bestandteil einer anderen Leistung, erst recht kann sie nicht Bestandteil einer niedriger bewerteten Leistung wie der GOZ 9090 sein.

Die GOÄ 2442 ist beschrieben als Unterfütterung von Weichgewebe mit Fremdmaterial (alloplastischem Material). Die GOZ 9100 ist hingegen beschrieben als Aufbau des (knöchernen) Zahnfortsatzes (Alveolarfortsatzes = zahntragender Knochenanteil mit Zahnfächern (Alveolen) darin).
Eindeutig spricht die GOÄ 2442 von Weichgewebeaufbau, die GOZ 9100 von Knochenfortsatz - Aufbau. Hartgewebeaufbau und Weichgewebeaufbau sind etwas Verschiedenes, daher kann weder ein Weichgewebeaufbau mit Fremdmaterial mit der GOZ 9100 abgerechnet werden, noch kann ein Weichgewebeaufbau (notwendiger) Bestandteil eines Knochenaufbaus sein.

Selbstverständlich dürfen Zahnärzte diese Leistungem daher parallel getreu dem Prinzip der Einzelleistungsvergütung abrechnen, wenn sie erbracht wurden und medizinisch notwendig (sinnvoll) waren.

Die Vorlage einer ordnungsgemäßen Rechnung meiner Zahnarztpraxis aber verpflichtet mich zum fristgemäßen Ausgleich der Rechnung und Sie zur umgehenden Erstattung nach Tarif. Hierzu habe ich Sie also aufzufordern.

Kostenerstatter: "Ein Zahnarzt darf die GOÄ 2442 nicht abrechnen."

Der Bereich der GOÄ, in dem die Position 2442 steht, ist nach § 6 Abs. 2 der GOZ für Zahnärzte freigegeben.

Selbstverständlich dürfen Zahnärzte diese Leistung daher getreu dem Prinzip der Einzelleistungsvergütung abrechnen, wenn sie erbracht wurde und medizinisch notwendig war.

Mein Zahnarzt / meine Zahnärztin hat die medizinische Notwendigkeit festgestellt und mit Rechnungslegung nach GOZ/GOÄ schriftlich bestätigt, denn nur medizinisch notwendige Leistungen dürfen nach diesen Gebührenordnungen berechnet werden.

Medizinische Notwendigkeit aber wird nur von Medizinern festgestellt und zwar i.d.R. nach persönlicher körperlicher Untersuchung des Patienten. Versicherungssachbearbeiter oder "beratende Zahn-/Ärzte", die ohne dies eine medizinische Notwendigkeit (positiv oder negativ) feststellen, geraten evtl. in Konflikt mit dem Heilberufegesetz und in der Folge mit dem Strafgesetzbuch.

Es steht Ihnen frei, einen unabhängigen Gutachter mit der Überprüfung der medizinischen Notwendigkeit auf Ihre Kosten zu beauftragen.

Die Vorlage einer ordnungsgemäßen Rechnung meiner Zahnarztpraxis aber verpflichtet mich zum fristgemäßen Ausgleich der Rechnung und Sie zur umgehenden Erstattung nach Tarif. Hierzu habe ich Sie also aufzufordern.