Die Beihilfe...

... ist eine Unterstützung des Dienstherren. Sie ist KEINE Privatversicherung!

Wer sich für die Beihilfe bei reduzierter privater Krankenversicherung entscheidet, entscheidet sich dabei für einen begrenzten Leistungskatalog. Die Grenzen werden durch die Beihilfevorschriften abgesteckt, sind somit für den Bediensteten nicht verhandelbar.

Z.B. werden nach den Beihilfevorschriften pro Kiefer maximal 4 Implantate bezuschusst (Ausnahmen sind mit viel beschriebenem Papier möglich), Implantate für Frontzahnkronen oder Frontzahnbrücken sind normalerweise gar nicht dabei!

Ähnlich geht es in anderen Bereichen weiter. Wir verstehen die Beihilfe daher als eine Art "Privatversicherung light". Denn es wird zwar nach privaten Gebührentabellen abgerechnet, es gibt aber einen begrenzenden Katalog an Leistungen. Dieser Umstand ist vielen Beihilfeberechtigten nicht klar, da sie sich häufig mit den Beihilfevorschriften nicht auseinander gesetzt haben.

Dafür zahlt der Beihilfeberechtigte in aller Regel auch weniger Beiträge als er für eine 100-prozentige Privatversicherung zahlen würde. Dass es das nicht ohne Leistungseinschränkungen geben kann, sollte eigentlich klar sein.

Manche Privatversicherer bieten jedoch Tarife an, die von der Beihilfe nicht übernommene Beträge ggf. erstatten. Viele Beihilfeberechtigte versichern dieses Risiko jedoch nicht.

Gesetzlich versicherte Beihilfeberechtigte kommen durch die Beihilfe überaupt in den "Genuß" von Privatleistungen auf Kosten eines Kostenerstatters.

Darf der Zahnarzt berechnen, was die Beihilfe nicht erstattet?

Natürlich darf der Zahnarzt nach Maßgabe der GOZ und GOÄ das berechnen, was er geleistet hat und gegenüber dem Patienten hat er auch vollen Honoraranspruch.

Er hat in aller Regel mit keiner Beihilfestelle einen Vertrag, die Einschränkungen des Vertragsverhältnisses zwischen Beihilfe und Bedienstetem geht ihn primär nichts an. (Nur, wenn er ziemlich sicher weiß, dass manche Kosten wohl nicht übernommen werden, muss er darauf hinweisen, daher tut jeder Zahnarzt grundsätzlich gut daran, in jedem Heil- und Kostenplan darauf hinzuweisen und die vorherige Vorlage beim Kostenerstatter anzuraten.)

Der Zahnarzt ist jedoch keinesfalls in der Pflicht, sich zu erkundigen, welche Erstattung Patienten von wem erhalten.

Würde sich der Zahnarzt nach den Einschränkungen von Versicherungsverträgen richten, so würde evtl. die Qualität der Medizin leiden, die er dann noch erbringen könnte. Denn Beihilfe und Versicherungsleistungen - sie sind versicherungsmathematisch und bürokratisch orientiert, nicht medizinisch.

Zahlungspflichtig gegenüber dem Zahnarzt ist der Beihilfeberechtigte jedoch in aller Regel, jedenfalls so lange, wie die Abrechnung dem Dienstleistungsvertrag und der GOZ / GOÄ entsprach.

Das betrifft auch Faktorerhöhungen, die evtl. eine Beihilfestelle nicht anerkennen will, das Vertragsverhältnis zwischen Patient und Zahnarzt ist ein anderes. Die Zahnarztrechnung muß der GOZ / GOÄ genügen, nicht den Beihilfevorschriften.

Faktorerhöhung und Beihilfe?

Wohl der häufigste Textblock der Beihilfestellen ist der, der bei Faktorerhöhung die Individualität der Begründung bestreitet. Es wird dann verlangt, nach zu begründen, denn die bisher gebotene Begründung könne selbstverständlich nicht hinreichend sein.

Fragen Sie nach, lassen Sie sich ein Beispiel für eine individuelle Begründung geben: Sie werden keine aussagefähige Antwort erhalten.

Wir haben viele Begründungen gelesen - wir wissen nicht, was reichen könnte, es wird bisher alles abgelehnt.

Als Gutachter vor Gericht durften wir schon in Gerichtsakten lesen, dass Beihilfestellen die Hinzuziehung eines unabhängigen zahnärztlichen Sachverständigen durch den Richter wiederholt mit der Begründung ablehnten, das sei nicht nötig, ein Zahnarzt könne nichts dazu beitragen, außerdem habe doch der Beihilfesachbearbeiter die Begründung bereits abgelehnt.

Hier können wir nur empfehlen: VERWALTUNGSGERICHT! Anwalt nehmen, Klage einreichen, es scheint keinen anderen Weg zu geben.

Beihilfeformulare

Die Beihilfe möchte zu diversen Anlässen im Behandlungsverlauf zusätzliche Formulare von der Zahnarztpraxis ausgefüllt bekommen, die ihr helfen, die Vorgänge bürokratisch zu verwalten.

Das Ausfüllen eines Formulars kostet nicht nur Zeit, es ist eine ärztliche Leistung für die der Zahnarzt auch belangbar ist und von Beihilfestellen auch auf dem Gerichtswege tatsächlich belangt wird, wenn etwas verkehrt war.

Da der Zahnarzt mit seiner ordentlichen Behandlung und Rechnungslegung sowie mit seiner Dokumentation in seiner Praxis seine Pflichten nach GOZ und GOÄ bereits erfüllt hat, stellt sich immer wieder die Frage:

Wer bezahlt den Aufwand, wer bezahlt das Risiko einer eventuell irrtümlichen Falschangabe, das der Zahnarzt eingeht?

Regelmäßig trägt die Beihilfe diese Kosten nicht, der übliche Ablauf ist der, dass sie dem Beihilfeberechtigten das Formular übergibt und auf seine Rechte und Pflichten nach Beihilfevorschriften verweist: ohne Formular keine Kostenzusage, keine Kostenerstattung.

Da die Verwaltung in der Beihilfestelle - und mit ihr das Formular - nicht medizinisch notwendig ist, kann das Ausfüllen des Formulars nur dann nach der GOZ berechnet werden, wenn es als Verlangensleistung nach GOZ § 2 Abs. 3 vereinbart wird.

Eine Alternative stellt die Berechnung nach BGB (Bürgerlichem Gesetzbuch) §§ 612, 670 dar.

Wir halten den Abrechnungsweg über die Verlangensleistung für "zahnärztlicher", die Leistungsposition der GOÄ 75 wird regelmäßig erfüllt, nur fehlt die medizinische Notwendigkeit. Letzteres wird durch die Vereinbarung als Verlangensleistung jedoch geregelt.

Praxis - Tipps!

Denken Sie daran...

wenn ein Patient verlangt, dass einige Leistungen nicht gemacht werden sollen, da ein Kostenträger sie nicht erstatten will, dann kann es haarig werden. Sind nämlich Leistungen vor Behandlungsbeginn sogar vorgeschlagen worden und wurden dann aus Kostengesichtspunkten heraus nicht erbracht und kommt es dann nachher zu medizinischen Komplikationen, dann ist der übliche Satz des Patientenanwalts vor Gericht: "Wäre dem Patienten dies und das richtig erklärt worden, dann wäre er natürlich bereit gewesen, die Mehrkosten selbst zu zahlen." So: schwarzer Peter beim Zahnarzt.
Also: generell der Rat an alle Zahnärzte: niemals den eigenen Sicherheitsbereich verlassen. Der Mediziner soll mehrere Alterativen anbieten. Innerhalb der Alternative aber muss der Mediziner der "Kapitän" bleiben, der sagt, wo es lang geht!

Praxis - Tipps!

Denken Sie daran...

es kann sinnvoll sein, in JEDEN Kostenvoranschlag z.B. eine Position
"GOÄ 75v - ausführlicher Krankheits- und Befundbericht - Verlangensleistung nach GOZ § 2 Abs. 3; für nicht medizinisch notwendige Befundberichte für Kostenträger"
aufzunehmen. Hierbei sollte der veranschlagte Faktor so hoch bemessen werden, dass er umfangreiche Anfragen zu bearbeiten erlaubt. Es kann bei einfachen Formularen immer noch der Faktor abgesenkt werden, eine Erhöhung ohne höhere Vereinbarung ist regelmäßig schwierig.
Wir empfehlen, im Heil- und Kostenplan mindestens Faktor 4 anzusetzen. Das ergibt knapp € 30,-, das reicht für ca. 6 Minuten, inkl. Entgegennahme des Formulars, Aufrufen des Patientenfalles, Übertragen der Befunde, Kontrolle des Formulars, Kopieren/Einscannen, Verschicken des Formulars und im Einzelfall weitere Nachfragen der Beihilfestelle, gerichtliche Klärungen.
ggf. Porto zu berechnen.