typische Probleme mit Kostenerstattern und passende Textbausteine

Für Ihren Widerspruch beim Kostenerstatter sinnvolle Texte einfach mit der Maus markieren, kopieren (Strg+C) und in Ihr Schreiben an Ihre Versicherung einfügen (Strg+V)!

Kostenerstatter: "Der Zuschlag GOZ 2197 ist nur ein mal pro Sitzung und Zahn berechenbar."

Die Adhäsivbefestigung wurde an einem Pfeiler zwei Mal in einer Sitzung berechnet.

Das ist auch richtig so, denn die Leistung wurde zwei Mal nacheinander vollständig erbracht.

Zwischendurch hatte entweder durch weitere Maßnahmen eine Kontamination (Verschmutzung) der Adhäsionsfläche stattgefunden oder es hat sich um unterschiedliche Bereiche, unterschiedliche Klebeflächen gehandelt, z.B. Klebefläche im Wurzelkanal und Klebefläche am äußeren Zahnstumpf.

Die mehrfache Erbringung kann ich jedoch bezeugen.

Da die Leistungsbeschreibung eine mehrfache Erbringung der Lesitung entgegen Ihrer Darstellung eben nicht untersagt, ist dies sie auch mehrfach abrechenbar, wenn sie mehrfach medizinisch notwendig war.

Kostenerstatter: "Der Zuschlag GOZ 2197 ist nur an Zähnen berechenbar."

Eine Implantatkrone o.Ä. wurde adhäsiv befestigt.

Die Berechnung der 2197 GOZ ist auch vollkommen korrekt, denn die Leistung wurde erbracht, wie es die Leistungsbeschreibung der GOZ vorsieht.

Dort ist keine Rede davon, dass eine adhäsive Befestigung nur an Zahnoberflächen erfolgen könne, die GOZ ist jedoch wortgetreu auszulegen!

Auch Metallflächen oder keramische Oberflächen sind z.B. über Silane (Haftvermittler) adhäsiv einklebbar. Dies verursacht auch einen ähnlichen Zeitaufwand wie bei einem Zahn!

Die medizinische Indikation ist jedoch Sache des Zahnarztes. Da die Leistung erfolgt ist, ist sie auch zu honorieren und vertragsgemäß zu erstatten.

Kostenerstatter: "Der Zuschlag GOZ 2197 ist nicht bei provisorischen Behandlungen berechenbar."

Weder in der Leistungsbeschreibung noch im Kommentar der Bundesregierung beschränkt auf Versorgungen wie Aufbaufüllungen, Stiftaufbauten oder Zahnersatzbefestigung.

Daher ist Ihre Ansicht, die GOZ 2197 sei nicht im Zusammenhang mit einer provisorischen Versorgung berechenbar nicht durch die GOZ gedeckt und falsch.

Nach dem Prinzip der Einzelleistungsvergütung ist jede in der Praxis erbrachte selbständige Leistung auch als solche abzurechnen. An der Selbständigkeit der Verrichtungen zur adhäsiven Befestigung kann kein Zweifel bestehen, da es mit der GOZ 2197 eine dezidierte Abrechnungsposition gibt.

Bei andern Leistungen der Gebührenordnungen gibt es sehr wohl enumerative Einschränkungen, d.h. Leistungskombinationen werden explizit ausgeschlossen. Dies ist hier nicht so, das bedeutet, dass die adhäsive Befestigung jedes Mal abgerechnet werden kann und muss, wenn sie als selbständige Leistung ausgeführt wird.

Daher ist die Leistung, die korrekt berechnet wurde auch zu honorieren und nach Maßgabe unseres Versicherungsvertrages zu erstatten. Ich fordere Sie daher auf, unverzüglich Ihrer Erstattungspflicht nachzukommen!

Kostenerstatter: "Der Zuschlag GOZ 2197 ist in der Kieferorthopädie nicht berechenbar."

Ein kieferorthopädisches Schloss (Bracket) wurde adhäsiv befestigt.

Da diese Halteelemente auch anders geklebt werden können als über einen adhäsiven Verbund, ist der Mehraufwand der hier entstanden ist auch als GOZ 2197 berechenbar und muss honoriert und auch erstattet werden.

Die Formulierung in der GOZ ist offen, es gibt keine Eingrenzung auf bestimmte Leistungen, zu denen die Position allein abrechenbar wäre.

Auch die Bundeszahnärztekammer unterstützt nach diversen Gerichtsurteilen diese Auffassung.

Kostenerstatter: "Der Zuschlag GOZ 2197 ist neben der GOZ 7070 nicht berechenbar, die Leistung ist dort inbegriffen."

Eine semipermanente Schiene, eine Zusammenbindung von Zähnen, die nicht für immer ist, wurde adhäsiv befestigt.

Eine solche Schienung kann z.B. auch allein als Drahtschiene erfolgen, dabei wird dann keine Klebung eingesetzt.
Auch in der Leistungsbeschreibung zur Schienung ist von adhäsiver Befestigung kein Wort zu lesen. Die GOZ ist jedoch wortgetreu auszulegen!

Hier wurde die Schienung mittels adhäsiver Befestigung vorgenommen, ich kann dies bezeugen. Daher ist die Leistung, die korrekt berechnet wurde auch zu honorieren und zu erstatten.

Kostenerstatter: "Die Leistung ist nicht medizinisch notwendig."

weitere Textbausteine zur medizinischen Notwendigkeit finden Sie hier.