medizinische Notwendigkeit

Für die Festlegung, ob etwas medizinisch notwendig ist, bedarf es i.d.R. mehrerer Dinge:

• persönliche Untersuchung des Patienten ,
• medizinische Approbation (Berufsabschluss als Arzt oder Zahnarzt).

Wenn eine Krankenversicherung den Verdacht äußert, etwas sei nicht medizinisch notwendig, darf man sie daher fragen, woran sie dies festmacht.

Wenn ein Arzt oder Zahnarzt eine Rechnung nach GOZ oder GOÄ ausstellt, dann entspricht dies bereits einer Notwendigkeitsbescheinigung, denn ihm (der eine medizinische Approbation besitzt und den Patienten untersucht hat) ist bewusst, dass Leistungen nach diesen Gebührenordnungen nur "auf Verlangen nach § 2" oder bei bestehender medizinischer Notwendigkeit berechnet werden dürfen.

Das bedeutet, dass eine Versicherung, die hier die Leistungen bestreitet, bereits eine Bescheinigung in Händen hält, die besagt, dass eine medizinische Notwendigkeit besteht.

Die Versicherung könnte nun sagen, der Behandler sei finanziell an der Abrechnung interessiert; aber ist die Versicherung etwa nicht finanziell an der Nichtabrechnung interessiert? Dieses Argument kann also nicht ziehen, stellt aber ggf. den Behandler in ein schlechtes Licht beim Versicherten - die Versicherung allerdings auch.

Es ist jedoch nun nicht Aufgabe des Versicherten, nochmals die medizinische Notwendigkeit bestätigen zu lassen, er hat eine erste Bestätigung mit der Liquidation des Arztes oder mit dem Heil- und Kostenplan vorgelegt.

Will die Krankenversicherung dies nun bestreiten, so muss sie es streng genommen beweisen. Hierfür steht als einziges unabhängiges Verfahren die persönliche Begutachtung durch einen unabhängigen Gutachter der Zahnärztekammern zur Verfügung.

Die häufig ausgeführte "Begutachtung" durch einen beratenden Zahnarzt einer Privatversicherung hat immer ein "Geschmäckle": Dieser beratende Zahnarzt macht das vermutlich regelmäßig für diese Versicherung. Auch, wenn er selbständig sein sollte, besteht doch hier schon dem Augenschein nach kaum noch eine Neutralität. Außerdem wird dieser beratende Zahnarzt nur sehr selten den Versicherten persönlich untersuchen.

Daher ist ihm die Feststellung einer medizinischen Notwendigkeit rechtlich vermutlich gar nicht möglich, er kann höchstens eine Verdachtsäußerung machen, die jedoch die Feststellung des eigentlichen Behandlers kaum aushebeln kann.

Hat eine Privatversicherung also tatsächlich Gründe für den Verdacht, hier würde eine Art Betrug vorliegen, indem eine nicht medizinisch notwendige Leistung als notwendige Leistung deklariert wird, um eine Versicherungserstattung zu erhalten: Warum scheut sie dann das Kammergutachterverfahren, sie muss ihren eigenen beratenden Zahnarzt ja auch bezahlen und das Ergebnis ist kaum etwas wert?

Textbaustein zur medizinischen Notwendigkeit

Sehr geehrte Damen und Herren,

Sie bestreiten die medizinische Notwendigkeit einiger Leistungen.

Für die Festlegung der medizinischen Notwendigkeit bedarf es

• einer körperlichen Untersuchung des Patienten,
• einer medizinischen Approbation des Feststellenden.

Wer eine medizinische Indikation (Behandlungsbegründung) stellen will, ohne approbiert zu sein, setzt sich persönlich ggf. dem Risiko der Ausübung der Heilkunde ohne Erlaubnis aus, das wäre strafbar!

Sie halten mit den Heil- und Kostenplan / der Rechnung bereits eine Bescheinigung meines Zahnarztes in Händen, die eine medizinische Notwendigkeit bestätigt, denn nur medizinisch notwendige Leistungen dürfen nach GOZ / GOÄ abgerechnet werden (so lange es sich nicht um gekennzeichnete Leistungen auf Verlangen handelt).

Wollen Sie nun anführen, dass mein Arzt etwa aus finanziellem Interesse nicht notwendige Leistungen quasi als Beihilfe zum Versicherungsbetrug als medizinisch notwendig deklariert habe, so müssen Sie sich darüber im Klaren sein, dass Ihr Schreiben selbst Ihr eigenes finanzielles Interesse offen legt, ohne dass man erkennen könnte, auf Basis welcher Rechtsbefugnis Sie sich im Stande sähen, eine medizinische Notwendigkeit ohne Untersuchung des Patienten zu bestreiten. Mein Zahnarzt ist approbiert und hat mich untersucht.

Daher fordere ich Sie auf, umgehend eine Erstattungszusage zu erteilen oder einen UNABHÄNGIGEN Gutachter der Zahnärztekammer hinzuzuziehen, um Ihren Verdacht zu beweisen. Die Einschaltung eines wiederholt von Ihnen bezahlten "beratenden Zahnarztes", dessen Unabhängigkeit daher fraglich ist und der mich wohl kaum zur körperlichen Untersuchung einladen würde, würde ich bei negativem Bescheid anfechten. In diesem Zusammenhang mache ich Sie auch darauf aufmerksam, dass selbst die Diagnostik eines Röntgenbildes nach Röntgenverordnung eine persönliche Untersuchung des Patienten voraussetzt. Eine alleinige Beurteilung auf Basis von Unterlagen kann also die erfolgte Feststellung der medizinischen Notwendigkeit durch meinen Zahnarzt nicht widerlegen.

Der BGH hat überdies als medizinisch notwendig alles festgelegt, das "zum gegebenen Zeitpunkt geeignet erscheint, ein Leiden zu lindern oder zu heilen ... auf Kostengesichtspunkte kommt es dabei nicht an."