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Einheitlicher Bewertungsmaßstab BEMA - der Katalog der zahnmedizinischen Kassenleistungen

Der Bema regelt, was Inhalt der zahnärztlichen Versorgung auf Kosten des GKV-Systems ist. Er wird ausgelegt und ergänzt durch die Richtlinien und viele weitere landes- und kassenspezifische Vorschriften.

Beschränkung durch die Richtlinien des GKV-Systems

Die auf den Unterseiten dargestellten Leistungen sind nur auf Kosten der GKV abrechenbar in Fällen, die nach den Richtlinien oder nach weiteren leistungsbezogenen Ausführungsbestimmungen Kassenleistung sind.

Es handelt sich also bei der Tabelle der Kassenleistungen (BEMA) nicht um eine Aufstellung von frei verfügbaren Behandlungsverfahren, sondern um einen beschränkten Katalog von Leistungen, die es im Einzelfall dann bei weitem nicht immer auch tatsächlich auf GKV-Kosten gibt.

Folgende Grundsätze werden durch die "Richtlinie zahnärztliche Behandlung" festgelegt:

 

Grundsatz unser Kommentar
"Die Behandlung muss ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein."

 

Damit ist Wirtschaftlichkeit im Sinne der GKV gemeint: sparsames Wirtschaften, denn die GKV hat Wichtigeres zu bezahlen als z.B. vermeidbare Karies und Parodontitis - Therapie

 

"Die Versorgung erfolgt auf dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und dem medizinischen Fortschritt."

 

 

Allerdings ohne neue Verfahren. Das soll also bedeuten:

Altbewährtes reicht, Neues gibt es nicht.

Wer aber mehr will, kann dies entweder

  • eingeschränkt über zusätzlich vereinbarte und dann selbst zu zahlende Privateistungen oder
  • uneingeschränkt über das Verfahren der Kostenerstattung mit Kostenbeteiligung der Krankenkasse erhalten.
"Kosmetik wird nicht bezuschusst."

 

Das betrifft jedoch nicht nur Kosmetik, die auch in der privaten Medizin als nicht notwendig betrachtet wird.

Auch die Ästhetik bei der Wiederherstellung wird nicht bezahlt: es gibt also nur einfarbige Füllungen, Kronen sind nur außen verblendet (oben bis zum 5ten Zahn, unten bis zum 4ten) Zahnschädigungen, die nicht durch Karies verursacht sind, gehören ebenso wenig zum Leistungskatalog, wie die Behandlung von Zahnfleisch - Rezessionen.

 

Was kann Privatmedizin mehr?

Sie finden hier zu jeder BEMA - Leistung eine oder oft mehrere vergleichbare zahnmedizinische Leistungen, die im Rahmen eines privaten Behandlungsverhältnisses nach der GOZ oder GOÄ (den privaten Gebührentabellen) erbringbar und abrechenbar sind.

  • Schon, dass es oft mehrere Varianten gibt, zeigt, dass Kassenmedizin bei weitem nicht alles "kann". Das will sie auch nicht, so ist sie nicht gedacht,
  • Da die GKV-Beschränkungen nicht für die Privatmedizin gelten, kann z.B. eine Wurzelfüllung beliebig oft wiederholt werden, kann frei entschieden werden, ob operativ oder konservativ vorgegangen wird.
  • Wenn Sie alle Privatleistungen, die hier im Kapitel BEMA als ähnliche Leistungen aufgeführt sind, zusammenstellen, werden Sie feststellen, dass die GOZ mehr als doppelt so viele Leistungen kennt, wie der BEMA.
  • Während der BEMA ein abgeschlossener Katalog ist, der nur durch den Gemeinsamen Bundesausschuss von Krankenkassen und KZBV geändert werden kann, ist die GOZ eine offene Leistungstabelle. Neue Leistungen können vom Zahnarzt erbracht werden, sie werden dann vom Zahnarzt selbst benannt und im Vergleich mit einer existierenden Leistungsposition berechnet (Analogabrechnung)
  • Viele Leistungen sind in der GKV-Medizin nicht kombinierbar. In der Privatmedizin kann alles medizinisch Sinnvolle miteinander kombiniert werden.

Kostenerstattung eröffnet den gesamten medizinisch möglichen Leistungskatalog macht alle Kombinationen möglich - und die Krankenkasse beteiligt sich trotzdem (nach ihren Richtlinien :-).

Einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen gemäß § 87 Abs. 2 und 2h SGB V - BEMA

Anlage A zum BMV-Z

Anlage A zum EKVZ

Stand 01.07.2016

Allgemeine Bestimmungen

  1. Der Einheitliche Bewertungsmaßstab gemäß § 87 Abs. 2 und 2h1 SGB V bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen zahnärztlichen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander.
    Der Inhalt des Leistungsanspruchs der Versicherten und der Umfang der vertragszahnärztlichen Versorgung ergibt sich auf der Grundlage der gesetzlichen Bestimmungen des SGB V aus den Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen in Verbindung mit dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen.
  2. Eine Leistung ist als selbständige Leistung dann nicht abrechnungsfähig, wenn sie Bestandteil einer anderen abrechnungsfähigen Leistung ist. Eine Leistung ist aber nur dann abrechnungsfähig, wenn der Leistungsinhalt vollständig erbracht wird.
  3. Zahnärztliche Leistungen, die nicht in diesem Bewertungsmaßstab enthalten sind, werden nach dem Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Ärzte vom 12.11.1982 in der jeweils gültigen Fassung bewertet. Zur Ermittlung der Bewertungszahl ist für 9 GOÄ-Punkte 1 Bema-Punkt anzusetzen. Die ermittelten Bewertungszahlen sind auf ganze Zahlen aufzurunden. Die Gebührenordnung für Ärzte ist im Rahmen der Ausübung der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde nach folgender Maßgabe anzuwenden:
    a) gestrichen durch Beschluss des Bewertungsausschusses am 17.12.2012, gültig ab 01.04.2013
    Abschnitte B IV (Nrn. 55, 56, 61, 62), B V, B VI (Nrn. 70,75), C (Nrn. 200, 204, 210 – nicht in derselben Sitzung mit operativen Eingriffen oder Wundversorgungen, Nrn. 250, 251, 252 – nicht für die Injektion zu Heilzwecken - , 253, 254, 255, 271, 272, 300, 303) J, L und N finden Anwendung, soweit der Einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen keine vergleichbaren Leistungen enthält.

    3a. (eingefügt durch Beschluss des Bewertungsauschusses am 17.12.2012, gültig ab 01.04.2013)
    Für die Berechnung von Wegegeld und Reiseentschädigung gilt § 8 Abs. 2 und 3 GOZ.
    Protokollnotiz zum Beschluss des Bewertungsausschusses für zahnärztliche Leistungen vom 17.12.2012: Zwischen den Vertragspartnern besteht Einigkeit, dass über die Anpassung des Wegegeldes und/oder der Reiseentschädigung spätestens dann zu verhandeln ist, wenn das Wegegeld und/oder die Reiseentschädigung gemäß § 8 Abs. 2 und 3 GOZ für einen Zeitraum von sechs Jahren nicht erhöht worden sind.

  4. Vertragszahnärzte, die auch als Vertragsärzte gemäß § 95 Abs. 1 SGB V an der Versorgung teilnehmen, dürfen die in einem einheitlichen Behandlungsfall durchgeführten Leistungen entweder nur über die Kassenzahnärztliche Vereinigung oder nur über die Kassenärztliche Vereinigung abrechnen. Die Abrechnung einzelner Leistungen über die Kassenärztliche Vereinigung schließt die Abrechnung weiterer Leistungen in einem einheitlichen Behandlungsfall über die Kassenzahnärztliche Vereinigung aus. Die Aufteilung eines einheitlichen Behandlungsfalls in zwei Abrechnungsfälle ist nicht zulässig.

  5. (Siehe auch Beschluss Nr. 32 der Arbeitsgemeinschaft gemäß § 22 EKVZ (ab 01.01.2005 § 29 EKVZ) vom 27.11.1973, gültig ab 01.01.1974 - gilt nur für Ersatzkassen)
    Die allgemeinen Praxiskosten, auch die durch die Anwendung von zahnärztlichen Instrumenten und Apparaturen entstehenden Kosten, sind in den abrechnungsfähigen Leis-tungsansätzen enthalten. Nicht in den Leistungsansätzen enthalten sind die Kosten für Arzneimittel und Materialien, die Kosten für die Instrumente, Gegenstände und Stoffe, die der Kranke zur weiteren Verwendung behält oder die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht sind, sowie die zahntechnischen Laborkosten, soweit nicht etwas anderes bestimmt ist, und die Versand- und Portokosten. Die Kosten der Röntgendiagnostik - mit Ausnahme der Versand- und Portokosten - sind in den Leistungsansätzen enthalten.

  6. Der vom Erweiterten Bewertungsausschuss am 04.06. und 05.11.2003 beschlossene Einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen gilt vom 01.01.2004 an, soweit nachstehend nichts Abweichendes geregelt ist.
    a) Für alle kieferorthopädischen Behandlungsfälle, für die vor dem 01.01.2004 ein kieferorthopädischer Behandlungsplan ausgestellt und die bis zum 31.01.2004 genehmigt wurden und deren Behandlung noch andauert, gelten für die bis zum 30.06.2004 erbrachten Leistungen die Leistungsbeschreibungen und die Bewertungszahlen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes und die Abrechnungsbestimmungen in der bis zum 31.12.2003 gültigen Fassung weiter. Dies gilt entsprechend für Verlängerungs-behandlungen, die vor dem 01.01.2004 beantragt worden sind. Ab dem 01.07.2004 gilt für alle kieferorthopädischen Behandlungsfälle der Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen in der ab 01.01.2004 gültigen Fassung. Alle im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung anfallenden Begleitleistungen nach Bema-Teil 1 (insbesondere Leistungen der Individualprophylaxe, Zahnsteinentfernung, Beratungen und Röntgenleistungen) sind auch bei den Übergangsfällen nach den ab dem 01. Januar 2004 gültigen Abrechnungsbestimmungen abzurechnen. Dies gilt entsprechend für parodontologische und prothetische Behandlungen.
    b) Für parodontologische Behandlungsfälle, für die vor dem 01.01.2004 ein Parodontalstatus ausgestellt und die bis zum 31.01.2004 genehmigt wurden, gelten die Leistungsbeschreibungen und die Bewertungszahlen des Einheitlichen Bewertungsmaß-stabes und die Abrechnungsbestimmungen in der bis zum 31.12.2003 gültigen Fassung, sofern die Parodontalbehandlung bis zum 30.06.2004 abgeschlossen wird.
    c) Für alle prothetischen Behandlungsfälle, für die vor dem 01.01.2004 Heil- und Kostenpläne ausgestellt und die bis zum 31.01.2004 genehmigt wurden, gelten die Leistungsbeschreibungen und die Bewertungszahlen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes und die Abrechnungsbestimmungen in der bis zum 31.12. 2003 gültigen Fassung, sofern die Zahnersatzversorgungen bis zum 31.07.2004 eingegliedert werden.

Gebührenordnung für Ärzte - GOÄ?

Ja, das meint die GOÄ - aber nicht die gleiche!

Es gibt eine weitere GOÄ, die Kassenleistungen enthält. Etwas verwirrend ist das, ja.

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