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§ 1 - Anwendungsbereich

(1) Die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Zahnärzte bestimmen sich nach dieser Verordnung, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist.

(2) Vergütungen darf der Zahnarzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst für eine zahnmedizinisch notwendige zahnärztliche Versorgung erforderlich sind. Leistungen, die über das Maß einer zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen Versorgung hinausgehen, darf er nur berechnen, wenn sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden sind.

  • Unser Kommentar
  • Hier wird der Anwendungsbereich der GOZ festgelegt.

    Der Begriff der medizinischen Notwendigkeit ist für manchen Kostenerstatter eine gern genutzte Möglickeit, die Leistungspflicht zu bestreiten. Hierzu mehr weiter unten.

  • BZÄK
  • 1. In Deutschland werden die zahnärztlichen Leistungen – abhängig vom versicherungsrechtlichen Status des Patienten – nach zwei unterschiedlichen Systemen vergütet. Der Honoraranspruch des Zahnarztes für die Behandlung eines Privatpatienten beruht in aller Regel auf der Gebührenordnung für Zahnärzte. Diese gilt, so lange nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist. Eine andere Bestimmung in diesem Sinne findet sich insbesondere für die Behandlung im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Hier erbrachte zahnärztliche Leistungen werden auf der Grundlage des BEMA vergütet. Ausgehend von diesem Regel-Ausnahme-Verhältnis verfolgen die Regelungen unterschiedliche Zielsetzungen: Die GOZ will und muss notwendig den Stand der zahnmedizinischen Entwicklung widerspiegeln. Der unter dem Wirtschaftlichkeitsgebot stehende BEMA erfasst nur Leistungen, die in diesem Sinne ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Was Vergütungen im Sinne der GOZ sind, regelt § 3 GOZ, nämlich: Gebühren, Entschädigungen und der Ersatz von Auslagen. (vgl. dort)

    2. Unter den Regeln der zahnärztlichen Kunst sind die allgemein im Berufsstand anerkannten Grundsätze der zahnmedizinischen Wissenschaft und der Verwendung geeigneter Geräte und Materialien zu verstehen. Maßgeblich ist der Entwicklungsstand zum Zeitpunkt von Planung und der Behandlung (BGH-Karlsruhe, Urteil vom 09.12.1974, NJW 1975, S. 305 ff.). Die zahnmedizinische Notwendigkeit richtet sich nach objektiven Erkenntnissen (Befunden) und ist immer dann gegeben, wenn und solange es nach den zum Zeitpunkt der Planung und Durchführung der Therapie erhobenen Befunden und den hierauf beruhenden zahnärztlichen Erkenntnissen (zahnmedizinische Wissenschaft) vertretbar war, sie als notwendig anzusehen(Bundesgerichtshof, Urteil vom 29.05.1991). Das ist im allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern oder einer Verschlimmerung vorzubeugen.

    3. Leistungen, die über das Maß einer zahnmedizinisch notwendigen Behandlung hinausgehen, sind z.B. Leistungen, die ausschließlich kosmetischen Zwecken dienen oder aus anderen Gründen nicht zu Heilzwecken erbracht werden. Nicht unter diese Kategorie fallen Leistungen, die ästhetisch und zugleich zahnmedizinisch veranlasst sind, selbst dann, wenn der ästhetischen Motivation ein besonderes Gewicht zukommt. Über das Maß der zahnmedizinisch notwendigen Behandlung hinausgehende Leistungen – und ihre Vergütung - müssen, um einen Honoraranspruch begründen zu können, vom Patienten ausdrücklich verlangt und nach § 2 Absatz 3 GOZ in einem Heil- und Kostenplan schriftlich vereinbart werden. (siehe auch Anmerkungen zu § 2 Absatz 3 GOZ)

  • Bundesregierung
  • Kein Kommentar.

Hier wird der Anwendungsbereich der GOZ festgelegt.

Der Begriff der medizinischen Notwendigkeit ist für manchen Kostenerstatter eine gern genutzte Möglickeit, die Leistungspflicht zu bestreiten. Hierzu mehr weiter unten.

1. In Deutschland werden die zahnärztlichen Leistungen – abhängig vom versicherungsrechtlichen Status des Patienten – nach zwei unterschiedlichen Systemen vergütet. Der Honoraranspruch des Zahnarztes für die Behandlung eines Privatpatienten beruht in aller Regel auf der Gebührenordnung für Zahnärzte. Diese gilt, so lange nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist. Eine andere Bestimmung in diesem Sinne findet sich insbesondere für die Behandlung im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Hier erbrachte zahnärztliche Leistungen werden auf der Grundlage des BEMA vergütet. Ausgehend von diesem Regel-Ausnahme-Verhältnis verfolgen die Regelungen unterschiedliche Zielsetzungen: Die GOZ will und muss notwendig den Stand der zahnmedizinischen Entwicklung widerspiegeln. Der unter dem Wirtschaftlichkeitsgebot stehende BEMA erfasst nur Leistungen, die in diesem Sinne ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Was Vergütungen im Sinne der GOZ sind, regelt § 3 GOZ, nämlich: Gebühren, Entschädigungen und der Ersatz von Auslagen. (vgl. dort)

2. Unter den Regeln der zahnärztlichen Kunst sind die allgemein im Berufsstand anerkannten Grundsätze der zahnmedizinischen Wissenschaft und der Verwendung geeigneter Geräte und Materialien zu verstehen. Maßgeblich ist der Entwicklungsstand zum Zeitpunkt von Planung und der Behandlung (BGH-Karlsruhe, Urteil vom 09.12.1974, NJW 1975, S. 305 ff.). Die zahnmedizinische Notwendigkeit richtet sich nach objektiven Erkenntnissen (Befunden) und ist immer dann gegeben, wenn und solange es nach den zum Zeitpunkt der Planung und Durchführung der Therapie erhobenen Befunden und den hierauf beruhenden zahnärztlichen Erkenntnissen (zahnmedizinische Wissenschaft) vertretbar war, sie als notwendig anzusehen(Bundesgerichtshof, Urteil vom 29.05.1991). Das ist im allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern oder einer Verschlimmerung vorzubeugen.

3. Leistungen, die über das Maß einer zahnmedizinisch notwendigen Behandlung hinausgehen, sind z.B. Leistungen, die ausschließlich kosmetischen Zwecken dienen oder aus anderen Gründen nicht zu Heilzwecken erbracht werden. Nicht unter diese Kategorie fallen Leistungen, die ästhetisch und zugleich zahnmedizinisch veranlasst sind, selbst dann, wenn der ästhetischen Motivation ein besonderes Gewicht zukommt. Über das Maß der zahnmedizinisch notwendigen Behandlung hinausgehende Leistungen – und ihre Vergütung - müssen, um einen Honoraranspruch begründen zu können, vom Patienten ausdrücklich verlangt und nach § 2 Absatz 3 GOZ in einem Heil- und Kostenplan schriftlich vereinbart werden. (siehe auch Anmerkungen zu § 2 Absatz 3 GOZ)

Kein Kommentar.

Unser kurzer Kommentar zu medizinischer Notwendigkeit

Gern bestreiten Versicherungen die medizinische Notwendigkeit der einen oder anderen Leistung.

Das tun sie eventuell, weil sie für nicht notwendige Leistungen in aller Regel vertragsgemäß nicht zahlen müssen.

Der Bundesgerichtshof hat sich mit dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit befasst und ihn so definiert:

"Eine Heilbehandlung ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Das ist im allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern. Die Notwendigkeit der Heilbehandlung ist allein auf medizinischer Sicht zu beurteilen. Auf Kostengesichtspunkte kommt es dabei nicht an."

Diese Definition beinhaltet mehrere Kriterien:

  • sachliche medizinische Fakten sind ausschlaggebend,
  • wissenschaftliche Erkenntnisse notwendig,
  • der Zeitpunkt der Erbringung ist maßgeblich, nicht spätere Erkenntnisse,
  • es reicht, wenn eine Methode geeignet ist, Linderung zu bringen; Heilung oder Erfolg beim Linderungsversuch werden nicht verlangt,
  • ausschlaggebend ist ausschließlich Medizin, nicht Kosten.

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Wer stellt eine medizinische Notwendigkeit fest, wer bescheinigt das?

Mit Rechnungslegung nach GOZ oder GOÄ dokumentiert der (Zahn-)Arzt die medizinische Notwendigkeit, denn es dürfen ja nur medizinisch notwendige Leistungen nach GOZ oder GOÄ berechnet werden (abgesehen von Leistungen auf Verlangen).

Somit liegt bereits eine ärztliche Bestätigung der medizinischen Notwendigkeit vor.

Da es für den Erstattungsanspruch des Patienten nun bereits 1 : 0 steht, sähen wir die Versicherung in der Pflicht, auf ihre Kosten nachzuweisen, dass keine medizinische Notwendigkeit vorlag.

Ausschließlich Personen mit entsprechendem Berufsabschluss dürfen die medizinische Notwendigkeit feststellen, so legen es die Heilberufsgesetze der Länder fest. Wenn also z.B. ein Versicherungssachbearbeiter schreibt, etwas sei nicht medizinisch notwendig gewesen, setzt er sich ggf. dem Verdacht aus, Heilkunde ohne Berufserlaubnis auszuüben, das aber wäre ggf. strafbar, schon die Verunsicherung eines Versicherten, der daraufhin eine notwendige Therapie verzögert oder unterläßt könnte bedenkliche Folgen haben!

Beratende Mediziner, die von der Versicherung regelmäßig für ihre Meinung bezahlt werden, sind wohl kaum als neutral zu betrachten.

Möchte eine Versicherung also bestreiten, dass etwas medizinisch notwendig gewesen wie, so steht ihr das unabhängige Gutachterwesen der jeweiligen Zahnärztekammer oder Ärztekammer zur Verfügung.

 

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