typische Probleme mit Kostenerstattern und passende Textbausteine

Für Ihren Widerspruch beim Kostenerstatter sinnvolle Texte einfach mit der Maus markieren, kopieren (Strg+C) und in Ihr Schreiben an Ihre Versicherung einfügen (Strg+V)!

Der Kostenerstatter weigert sich grundsätzlich, Analogabrechnungen anzuerkennen.

-> Insbesondere im Falle der Beihilfe ist es möglich, dass Analogabrechnungen nicht Inhalt des Versicherungsschutzes sind, dies wird vom Beihilfeträger einseitig so festgesetzt, dafür zahlen Beihilfeberechtigte auch weniger als wenn sie voll privat versichert wären.

"Die GOZ und die GOÄ legen relativ klar fest, was in welcher Leistung enthalten sein soll. Die von meiner Zahnarztpraxis hier berechnete Leistung ist deswegen vergleichend abgerechnet worden, weil sie eben nicht mit der Beschreibung einer anderen Leistung der Gebührenordnungen deckungsgleich ist. Die Abrechnung einer anderen Leistung für die hier erbrachte Arbeit wäre also nicht legal.
Die vergleichende Abrechnung nach § 6 Absatz 1 der GOZ ist hier nach den Regeln der Verordnung ausgeführt worden. Sie ist integraler Bestandteil der Gebührenordnung und Gegenstand des Versicherungsverhältnisses.
Insbesondere bei Leistungen, die im "Katalog selbständiger zahnärztlicher gemäß § 6 Absatz 1 GOZ analog zu berechnender Leistungen" aufgeführt sind, sehe ich nicht, wie Sie eine Erstattung verweigern wollen ohne zuvor eine Unrechtmäßigkeit der Abrechnung durch unabhängiges Kammergutachten bewiesen zu haben.
Daher fordere ich Sie auf, Ihrer Leistungspflicht nunmehr nachzukommen."

Kostenerstatter: Leistung soll die Ziffer einer existierenden Gebührenposition der GOZ/GOÄ tragen.

Die GOZ wurde vom Gesetzgeber in der Absicht gestaltet, eine auch dem Patienten verständliche faire Einzelleistungsvergütung zu erreichen.

Mit der Novellierung der GOZ hat der Gesetzgeber aus dreistelligen Ziffern vierstellige Ziffern gemacht.

In § 6 der GOZ heißt es wörtlich:

"Sofern auch eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung im Gebührenverzeichnis dieser Verordnung nicht enthalten ist, kann die selbstständige zahnärztliche Leistung entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der in Absatz 2 genannten Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden."

Dem Gesetzgeber ist also bewusst, dass es Leistungen geben kann oder gibt, die nicht enthalten sind - gleichwohl sind sie berechenbar.

Eine Vorschrift, ob sie mit einer Ziffer oder einem Buchstabenkürzel zu benennen sei, ist nicht angegeben. Wohl aber eine Vorschrift, dass mit einer gleichwertigen Leistung, die originär in der GOZ enthalten ist, verglichen werden soll.

Würde es dem Verständnis förderlich sein, wenn eine existierende Gebührenziffer als Bezeichnung für eine nicht enthaltene Leistung verwendet werden würde? Nein, denn die Leistung wäre dann mit der gleichwertigen aber womöglich fremdartigen Leistung zu verwechseln. Auch bestünde die Gefahr, das Versicheurngssachbearbeiter versuchen, die Leistungsbeschreibung auf die neue Leistung anzuwenden, diese werden aber nicht verglichen sondern allein der Wert. Eine Nummerierung mit bestehenden Ziffern stünde daher dem Ziel der GOZ entgegen, eine verständliche Abrechnung zu schaffen!

Steht eine Kurzbezeichnung mit einem neuen Buchstabenkürzel oder einer nicht originär bestehenden GOZ-Ziffer in Konflikt mit § 6 GOZ? Nein, das tut sie nicht. Im Gegenteil: die Schaffung einer neuen Ziffer in der Nähe einer sachlich ähnlichen Leistungsgruppe sorgt für Verständlichkeit. § 6 verlangt, dass mit einer bestehenden Leistung(sziffer) verglichen wird - das ist hier so ausgeführt worden, die Vergleichsleistung findet sich in der zweiten Hälte des Leistungskommentars mit originärer Ziffer zitiert.

Somit ist die hier ausgeführte Analogabrechnung erkennbar nicht nur formell verordnungskonform, sondern dem Ziel einer transparenten Rechnungslegung förderlich.

Die Rechnung entspricht den Anfordernissen der GOZ, somit ist sie zur Zahlung fällig, Gleiches gilt für die Erstattung nach Tarif.

Kostenerstatter: Leistung soll mit einer existierenden Gebührenposition der GOZ/GOÄ abgerechnet werden.

"§ 6 Absatz 1 der GOZ legt fest, dass der Zahnarzt eine Leistung berechnet, die er für gleichwertig erachtet. Weder ist dort von Verhandlungen zwischen Patient und Zahnarzt noch zwischen Versicherungen und anderen Parteien die Rede.
- Wie auch bei der Bemessung der Abrechnungsfaktoren hat es der Verordnungsgeber dem Zahnarzt überlassen, hier mit Augenmaß eine für beide Seiten (Patient und Zahnarztpraxis) ein faires Honorar festzulegen. Dabei hat er schon bei der Findung einer Vergleichsposition verfahrensbedingte Schwierigkeiten zu berücksichtigen, so dass hier seltener patientenbezogen eine Überschreitung des 2,3-fachen Gebührensatzes erforderlich wird.
- Im Übrigen müssen hier auch die Materialkosten und ggf. auch Investitionskosten für besondere Geräte i.d.R. enthalten sein, schließlich ist beides nicht gesondert abrechenbar, die Praxis darf nicht durch rote Zahlen an der Erbringung solcher Leistungen oder Unterlassung von dafür notwendigen Investitionen gehindert werden.
- Der Begriff der Gleichwertigkeit wird in der GOZ zusammenfassend für die zuvor genannten Kriterien gebraucht, d.h., dass die zum Vergleich herangezogene Leistung nicht unbedingt sachlich ähnlich sein muss. Diese Absicht des Verordnungsgebers wird dadurch noch deutlicher, dass er sogar einen Zugriff auf die GOÄ ausdrücklich zugesteht.
- Ob die ausgeführte Leistung - bei deren Erbringung Sie nicht zugegen waren - hier gleichwertig berechnet wurde, kann letztlich nur ein Zahnarzt entscheiden, wollen Sie den Vergleich meiner Zahnarztpraxis nicht akzeptieren, so sehe ich Sie in der Pflicht, ein unabhängiges zahnärztliches Kammergutachten oder die Meinung des GOZ-Ausschusses der Zahnärztekammer hierzu einzuholen, ansonsten darf ich nun darum bitten, dass Sie Ihrer vertraglichen Pflicht zur Erstattung dieser verordnungsgemäßen Leistung nachkommen."

Kostenerstatter erkennt die Höhe des abgerechneten Betrages bzw. die zum Vergleich herangezogene Position nicht an.

"§ 6 der GOZ legt fest, dass der Zahnarzt eine gleichwertige Position zum Vergleich heranzieht. Die Beteiligung eines Kostenträgers ist nicht vorgesehen.

Sollten Sie Zweifel an der Gleichwertigkeit der ausgewählten Position haben, so steht Ihnen der Weg über ein unabhängiges Kammergutachten zur Verfügung. Ein regelmäßig durch Sie beauftragter Zahnarzt würde keine neutrale Anwort erwarten lassen.

Da die Rechnung meiner Zahnarztpraxis jedoch klar die formalen Bedingungen erfüllt, ist sie zur Zahlung fällig, Gleiches gilt auf Ihre Erstattungspflicht nach Tarif, denn § 6 ist Teil der GOZ."

Kostenerstatter: Leistung ist Teil einer anderen "Zielleistung" der GOZ/GOÄ

"Die GOZ legt mit den Leistungsbeschreibungen und den allgemeinen Bedingungen zu den jeweiligen Abschnitten der GOZ recht klar fest, was Inhalt einer Leistung sein soll.
Die hier von meiner Zahnarztpraxis berechnete Leistung ist nicht durch eine andere Leistungsbeschreibung abgedeckt oder in ihr enthalten.
Sie hat einen gesonderten Zeitabschnitt beansprucht und ist nicht regelmäßig Bestandteil einer anderen in der GOZ beschriebenen Leistung, die hier abgerechnet worden wäre.
Somit erfüllt die hier berechnete Arbeit die Kriterien der Selbständigkeit.
Da sie nicht in der GOZ oder GOÄ enthalten ist, muss die Praxis im Rahmen eines fairen finanziellen Ausgleichs § 6 der GOZ anwenden und vergleichend abrechnen. Dies führt dazu, dass Sie als mein Vertragspartner im Versicherungsverhältnis erstattungspflichtig für die korrekt abgerechnete Leistung sind. Wollen Sie dies bestreiten, so sehe ich Sie in der Pflicht Ihren Standpunkt durch ein unabhängiges Gutachten einer Zahnärztekammer zu belegen.
Ansonsten darf ich Sie nun auffordern, mir die angefallenen Kosten vertragsgemäß zu erstatten."

Wann ist etwas vergleichend abzurechnen?

Hierfür gibt es klare Regeln:

• der Behandlungsschritt (die Leistung) ist nicht in der GOZ oder GOÄ enthalten,
• der Schritt ist medizinisch notwendig,
• es handelt sich um eine selbständige Leistung.

Wenn diese drei Kriterien erfüllt sind, geht es dann um die Findung einer Vergleichsposition. Hier sagt der § 6 GOZ eindeutig, dass es sich um eine gleichwertige Leistung handelt.

Es wäre natürlich schön, wenn die Leistung mit etwas verglichen wird, das auch sachlich ähnlich und ähnlich aufwendig ist. Dann könnte es womöglich auch ein Laie besser nachvollziehen, warum das vergleichbar sein soll.

Unsere Erfahrung hat jedoch gezeigt, dass ein zu naher Vergleich viele Versicherungs - Sachbearbeiter auf den Holzweg führt, nun die Leistungsbeschreibung der verglichenen GOZ/GOÄ-Ziffer anwenden zu wollen.

Genau das geht doch aber nicht, es IST ja nicht diese Leistung, es ist nur finanziell gleich viel wert! Daher ist es natürlich falsch, die Abrechnungsbestimmung in ihren Einzelheiten auf den hier gemachten Behandlungsschritt anwenden zu wollen.